15. KATOWICKIE SEMINARIUM
Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym
Katowice, 26–28 listopada 2015

Pytania i odpowiedzi

Prof. Michał Nowicki

1. Czy np. u mężczyzny 60-letniego po jednostronnej nefrektomii z powodu raka nerki (kreatynina 1,8 mg/dl) można wykonać NMR z gadolinium? Jakie zalecenia należy przedstawić radiologowi? Czy taki pacjent powinien mieć hemodializę po wykonaniu NMR z gadolinium?

Odpowiedź: Nefrogenne zwłóknienie układowe jest rzadkim powikłaniem, które do tej pory obserwowano tylko u chorych ze schyłkową przewlekłą chorobą nerek. U tego chorego upośledzenie czynności nerek jest umiarkowanego stopnia. Nie należy obawiać się wykonania badania, należy jednak zwrócić uwagę radiologowi na nieprzekraczanie standardowej dawki środka kontrastującego zawierającego gadolin (nie gadolinium). Nie ma wskazań do profilaktycznego wykonania hemodializy.

2. Jakich pacjentów dializować w celu usunięcia gadolinium, z jaką wartością eGFR? Czy dializować tylko chorych już wcześniej dializowanych i ile dializ należy wykonać w celu zmniejszenia ryzyka włóknienia nefrogennego?

Odpowiedź: U chorego dializowanego przewlekle wystarczy wykonanie kolejnej planowej dializy najlepiej krótko po badaniu. Usuwa ona skuteczne gadolin (ponad 90%). Należy zwrócić uwagę radiologowi na nieprzekraczanie standardowej dawki środka kontrastującego zawierającego gadolin i dobór takiego środka, który związany jest z mniejszym ryzykiem rozwoju nefrogennego zwłóknienia układowego. Jednorazowe badanie NMR z gadolinem nie wymaga wykonania dializy u chorego wcześniej niedializowanego przewlekle.

3. Czy w stadium 4 i 5 przewlekłej choroby nerek istnieje niebezpieczeństwo pogorszenia czynności nerek po podaniu gadolinium w czasie NMR, czy po badaniu konieczne jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy?

Odpowiedź: Nie ma ryzyka pogorszenia czynności nerek, powikłania po podaniu gadolinu nie dotyczą nerek i układu moczowego.

Prof. Zbigniew Kalarus, prof. Tomasz Stompór

1. Czy dopuszczalne jest leczenie przeciwkrzepliwe w migotaniu przedsionków u dializowanych w formie: VKA w dni bez dializ, HNF podczas dializy?

Odpowiedź - Prof. Stompór: Nie, taki sposób leczenia byłby całkowicie sprzeczny z EBM. O ile monitorowanie aktywności VKA jest dużym wyzwaniem u Pacjentów bez chorób nerek i staje się jeszcze trudniejsze wraz ze spadkiem GFR, to ocena skuteczności leczenia przy dawkowaniu przerywanym staje się całkowicie nieracjonalna. Proszę pamiętać o dużych badaniach prospektywnych, w których ryzyko udaru/zatorowości obwodowej rośnie u Pacjentów leczonych VKA proporcjonalnie do % czasu, jaki spędzili oni poza zakładanym zakresem INR w stosunku do całego okresu leczenia. Przy dawkowaniu co drugi dzień % czasu poza zakresem terapeutycznym byłby zapewne bardzo duży. Zalecenia nie mówią o zakazie stosowania VKA w zapobieganiu udarom niedokrwiennym przy migotaniu przedsionków u chorych dializowanych (por. m.in. Herzog CA, et al., Kidney Int. 2011; January CT et al., Circulation 2014; Canadian Cardiovascular Society Guidelines, Can J Cardiol. 2014). Eksperci uważają jedynie, że mniej będzie korzyści, a więcej powikłań z takiego leczenia. Jeżeli uznamy, że leczenie jest niezbędne, należy je stosować wg typowych standardów (tj. codziennie, dążąc do "typowych" dla danego wskazania docelowych wartości INR w danym wskazaniu). Przy okazji, VKA nie powinny być stosowane celem utrzymania drożności przetoki/cewnika i nie pełnią istotnej roli przy antykoagulacji podczas HD (choć nie można wykluczyć większej częstości powikłań krwotocznych po i podczas HD; por. Krüger T, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012). Wpływ HNF (heparyny niefrakcjonowanej) stosowanej 3 razy w tygodniu jako antykoagulacji w HD na ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego u chorych z migotaniem przedsionków nie może zostać wiarygodnie oceniony (choć zapewne w okresie "okołodializacyjnym" zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych).

2. Czy u osób z przewlekłą chorobą nerek i eGFR <30 i migotaniem przedsionków (prewencja pierwotna) nie podawać VKA a podawać tylko ASA?

Odpowiedź - prof. Stompór: ASA nie jest wskazana jako lek zapobiegający powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych z migotaniem przedsionków (por. badanie SPAF - Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; Hart RG, et al., Clin J Am Soc Nephrol. 2011). Stąd ASA w prewencji pierwotnej udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz PChN z GFR< 30 ml/min. nie powinna być stosowana zamiast VKA/NOAC. Obowiązują tu uniwersalne wskazania do NOAC (pamiętając o przedziałach GFR przy poszczególnych preparatach i ich dawkach) oraz VKA.

3. Czy tak samo postępować u osób z >3 pkt. w skali HAS-BLED?

Odpowiedź - prof. Stompór: niewydolność nerek nie jest zmienną wprowadzoną do skal: HAS-BLED i CHA2DS2VASc, choć były takie przymiarki. Po wykładzie Pana Profesora Zbigniewa Kalarusa padło takie pytanie z mojej strony. Dlatego, choć należy się liczyć zarówno z wyższym ryzykiem udarów niedokrwiennych i zatorowości obwodowej u chorych z migotaniem przedsionków, jak i zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych po zastosowaniu VKA i NOAC, postępowanie powinno być podyktowane zestawieniem ze sobą ryzyka wynikającego z obu wymienionych skal. Por. także odpowiedź na pytanie nr 1.

4. A jak postępować w prewencji wtórnej (po udarze) u osób z migotaniem przedsionków i a) – przewlekłą choroba nerek eGFR<30, b) – dializowanych

Odpowiedź - prof. Stompór: U chorych z PChN stosuje się NOAC (pamiętając o przedziałach GFR przy poszczególnych preparatach i ich dawkowaniu) lub VKA, w PChN z GFR< 15 ml/min. i dializowanych – wyłącznie VKA. Podobnie, jak w przypadku pytań 1 i 3: wg EBM decydują uznane skale ryzyka i decyzja o włączeniu antykoagulacji powinna wynikać z ich zastosowania i zestawienia ze sobą.

5. Na wykładzie padło stwierdzenie, że na częstość udaru mózgu u osób dializowanych nie ma wpływu migotanie przedsionków oraz leczenie przeciwzakrzepowe. Jak to wygląda w zatorowości obwodowej u osób dializowanych z migotaniem przedsionków?

Odpowiedź - prof. Stompór: Nie wszędzie ryzyko udaru i zatorowości obwodowej zostało jednoznacznie oddzielone (zdarzenia te traktowano łącznie). Chciałbym ponadto nieco "zmiękczyć" swoje stwierdzenie z wykładu - o braku wpływu migotania przedsionków na ryzyko udaru i zatorowości obwodowej. Oparłem się o jedną z najnowszych publikacji (Findlay MD, et al., Stroke 2015), a ograniczenia czasowe nie pozwoliły na pogłębioną dyskusję tego fenomenu. Można znaleźć publikacje, w których wykazano jednak wpływ migotania na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych także u dializowanych (np. metaanaliza Zimmermann D, et al., Nephrol Dial Transplant. 2012). Można uznać, że im ciężej chory jest Pacjent dializowany, tym mniejszy będzie niezależny wpływ migotania na ryzyko udaru i zatorowości obwodowej, ale stwierdzenie, że ten wpływ całkowicie znika, jest zbyt daleko idące.
Stosowanie VKA u chorych dializowanych nie wpływało zarówno na redukcję ryzyka udarów, jak i zatorowości obwodowej w ogromnej większości znalezionych przeze mnie publikacji (najnowsza – Wang TK, et al., Heart Lung Circ. 2015). Pamiętać należy o nielicznych wyjątkach od reguły – np. pracy będącej podsumowaniem rejestru duńskiego - Olesen JB, et al., N Engl J Med. 2012) oraz braku prospektywnych randomizowanych badań nad tym zagadnieniem.

6. Jak leczyć zatorowość obwodową i płucną u osób dializowanych i u chorych z eGFR <30. Czy stosować HDG lub VKA w dawkach zredukowanych do stopnia niewydolności nerek i jak to połączyć z dializami?

Odpowiedź - prof. Stompór: zasady leczenia zatorowości obwodowej i płucnej (zarówno w fazie ostrej, jak i przewlekłe) są identyczne jak dla ogółu chorych. Należy tu odnosić się do standardów "ogólnych". W dokumencie 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (Eur Heart J 2014, dostępnym także w języku polskim na stronie PTK) w ogóle nie pojawia się termin PChN (CKD). O kreatyninie jest mowa tylko w kontekście środków ostrożności przy stosowaniu określonych leków (NOAC, fondaparynuks). Proszę pamiętać, że standardy tego typu są nadrzędne i obowiązują także chorych z PChN/dializowanych (z uwzględnieniem środków ostrożności – zmian przy dawkowaniu leków). Podobnie, jak w odpowiedzi na pytanie nr 1, także i tu chcę podkreślić konieczność stosowania VKA u hemodializowanych codziennie i „zignorowanie” podawanej trzy razy w tygodniu heparyny drobnocząsteczkowej (HDG) – zarówno jej ewentualny korzystny wpływ przeciwzakrzepowy, jak i dodatkowe ryzyko powikłań krwotocznych nie mogą zostać wiarygodnie ocenione.

7. Czy stosowanie rt-PA w świeżym udarze mózgu u chorych z eGFR<30 jest przeciwwskazane?

Odpowiedź - prof. Stompór: Na wykładzie powiedziałem, że na podstawie kilku badań, które przeprowadzono u chorych z PChN można stwierdzić, iż rt-PA nie poprawia istotnie rokowania u Pacjentów z udarem niedokrwiennym i zaawansowaną PChN. Jakość dowodów w tym zakresie jest jednak dość niska i z całą pewnością niewystarczająca do sformułowania jednoznacznego stanowiska. W przypadku konkretnych Pacjentów z udarem niedokrwiennym spełniających standardowe kryteria do fibrynolizy powinna zostać zastosowana w oparciu o wnikliwą kwalifikację NEUROLOGICZNĄ. Kryteria włączenia/wyłączenia przy kwalifikacji do fibrynolizy w udarze niedokrwiennym w ogóle nie odnoszą się do czynności nerek. W kryteriach wykluczenia jest jednak punkt: "zastosowanie heparyny w ciągu ostatnich 48 godzin i aPTT większe lub równe górnej granicy normy", co może dotyczyć niektórych Pacjentów hemodializowanych ze świeżym udarem.

Prof. Kazimierz Ciechanowski

1. Układ mTOR powoduje zwiększenie masy mięśniowej, działa metabolicznie, itd. Natomiast blokowanie tego układu pochodnymi rapamycyny wydłuża życie, również ssakom, pomimo, że rapamycyna ma działanie diabetogenne (ale też antynowotworowe). Jak wytłumaczyć tę sprzeczność w kontekście uprawiania sportu?

Odpowiedź: Przewlekła stymulacja mTOR prowadzi do rozrostu szybko kurczących się włókien mięśniowych typu II (zarówno a, jak i b). Inhibicja mTOR przez rapamycynę prowadzi do:
1. zmniejszenia przerostu (zahamowania rozrostu) tych włókien,
2. wzrostu insulinooporności (poprzez zmniejszenie masy włókien i dostępności GLUT4 na ich powierzchni) - włókna typu IIb (glikolityczne)
Nie ma wpływu/wpływ nieistotny na włókna typu I, które nie mają takiej zdolności proliferacji, jak włókna typu II. Rapamycyna zmniejsza szybkość – nie ma takiego wpływu na wytrzymałość. Jednym słowem, rapamycyna hamuje to, co szybko proliferuje: włókna typu II, komórki nowotworowe, „składniki” blaszki miażdżycowej itd.

Prof. Marian Klinger

1. Czy możliwa jest choroba Goodpasture´a z zajęciem płuc (krwioplucie) zupełnie bez zajęcia nerek, z prawidłowym badaniem moczu i prawidłową czynnością nerek?

Odpowiedź: Tak, izolowane zajęcie płuc jest zjawiskiem rzadkim, z częstością występowania poniżej 10% ogółu przypadków choroby Goodpasture´a, w 60-80% przypadków objawy rozwijają się jednocześnie w nerkach i płucach, a w 20-40% przypadków proces obejmuje wyłącznie nerki.

2. Jak długo można u chorego bezpiecznie przewlekle stosować azatioprynę?

Odpowiedź: Azatiopryna jest lekiem bezpiecznym w wieloletniej terapii podtrzymującej. W chorobie Goodpasture´a znajduje zastosowanie, jeśli aktywność choroby utrzymuje się po 2-3 miesięcznym podawaniu cyklofosfamidu. U zdecydowanej większości chorych przeciwciała anty GBM zanikają w okresie 3 miesięcznego leczenia cyklofosfamidem (w najcięższych przypadkach zajęcia płuc i nerek z dodatkowym 2-tygodniowym programem plazmaferez) i steroidami. Podawanie glikokortykoidów w monoterapii kończy się u tej dominującej grupy chorych po 6 miesiącach. Jeśli po 6 miesięcznej terapii wykrywa się nadal obecność przeciwciał anty GBM, to zaleca się wprowadzenie do leczenia azatiopryny na okres 6-9 miesięcy. W okresie rocznym zanik przeciwciał następuje niemal u wszystkich chorych.

3. Czy istnieje określony poziom przeciwciał anty-GBM (lub np. przeciwciał ANCA w przypadku układowych zapaleń naczyń) przy którym można zakończyć stosowanie azatiopryny?

Odpowiedź: Jak wspomniałem w odpowiedzi na poprzednie pytanie zanik przeciwciał anty-GBM jest powszechny w chorobie Goodpasture´a w ciągu rocznej terapii immunosupresyjnej. Inaczej ma się sprawa w przypadku przeciwciał ANCA, jeśli towarzyszą one obrazowi klinicznemu układowego zapalenia naczyń, to zasadą jest utrzymywanie leczenia podtrzymującego przez okres co najmniej 18 miesięcy od uzyskania klinicznej remisji (wycofanie się lub istotne zmniejszenie nasilenia objawów, prawidłowe CRP), nie zależnie od obecności lub zaniku przeciwciał ANCA. W oglądzie populacyjnym utrzymywanie się przeciwciał ANCA jest czynnikiem zwiększonego zagrożenia nawrotu. Moją osobistą praktyką jest w takich sytuacjach klinicznych, zwłaszcza przy występowaniu przeciwciał cANCA (ziarniniakowatość z zapaleniem wielonaczyniowym, 50% nawrotowość w ciągu 3 lat) utrzymywanie leczenia podtrzymującego przez okres wielu lat (15 mg prednizonu co II dzień - najczęściej lub 50 mg azatiopryny - rzadziej).

4. Czy w leczeniu choroby Goodpasture´a, jeżeli po dwukrotnym podaniu Cyklofosfamidu spada poziom przeciwciał anty-GBM (czy wręcz znikają te przeciwciała) nie kontynuujemy już leczenia Cyklofosfamidem, a jedynie do 6 miesięcy stosujemy glikokortykosteroidy? Jeżeli natomiast przeciwciała anty-GBM nie znikają to też odstawiamy Cyklofosfamid i podajemy Azatioprynę?

Odpowiedź: Schemat postępowania w chorobie Goodpasture´a zarysowałem w odpowiedzi na pytanie 2, cyklofosfamid podawany jest nawet w przypadku szybkiego zaniku przeciwciał w ciągu pierwszych 14 dni do 2 miesięcy, a steroidoterapia jest kontynuowana do 6 miesięcy, utrzymywanie się przeciwciał anty GBM po 6 miesiącach uzasadnia wprowadzenie azatiopryny.

Prof. Michał Myśliwiec

1. Do jakiej wartości eGFR możemy stosować cholekalcyferol w celu uzupełnienia niedoboru witaminy D?

Odpowiedź: Do każdej!

2. Czy jest sens suplementować wit. D (cholekalcyferol) u chorych dializowanych? Przy niedoborze wit D - tak. Czy są dowody, że podanie samego cholekalcyferolu daje jakieś korzyści?

Odpowiedź: W niedoborze wit D, normalizuje jej stężenie we krwi.

3. Czy łączenie alfadiolu i cholekalcyferolu w dawce leczniczej jest zasadne u chorych dializowanych?

Odpowiedź: Jest zasadne u osób z niedoborem wit D i prawidłowym lub niskim stężeniem PTH.

4. Czy to, co oznaczamy we krwi – wit. D (ng/ml) to jest aktywna postać witaminy D3?

Odpowiedź: Niestety, nie. Obecnie dostępne metody oceniają całość wit D w surowicy krwi, bez rozgraniczania na postaci aktywne (wolna i związana z albuminą).

5. U pacjenta z przewlekłą chorobą nerek stwierdzono wit. D3 – 16 ng/ml, PTH – 85pg/dl. Czy suplementować wit. D? Jakim preparatem i w jakiej dawce i do jakich wartości należy obniżyć stężenie PTH?

Odpowiedź: Tak – cholekalcyferolem, początkowo 2 tys j/d do uzupełnienia niedoboru (3 tys u otyłych).

6. Czy w przypadku współistnienia niedoboru wit. D oraz wtórnej nadczynności przytarczyc w przewlekłej chorobie nerek w stadiach 4 i 5 można stosować łącznie postać aktywną i nieaktywna wit. D?, czy jest to uzasadnione?

Odpowiedź: Forma aktywna powinna wystarczyć.

7. Czy u chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4-5, u których stwierdza się niskie stężenie wit. D należy suplementować witaminę D poprzez podanie cholekalcyferolu?

Odpowiedź: TAK

8. Czy u pacjentów hemodializowanych z rozpoznaną wtórną nadczynnością przytarczyc leczonych alfadiolem wskazane jest oznaczanie stężenia 25(OH) cholekalcyferolu?

Odpowiedź: NIEKONIECZNIE, ale oznaczyć należy w przypadku hiperkalcemii.

9. Jeżeli stwierdza się niedobór wit. D to wówczas należy zastosować suplementację cholekalcyferolem?

Odpowiedź: WYSTARCZY alfadiol.

10. Co wówczas z alfadiolem, czy odstawić alfadiol, czy podawać równocześnie alfadiol i cholekalcyferol?

Odpowiedź: Kontynuować leczenie samym alfadiolem.

11. Kiedy ukaże się nowsza wersja "Nefrologii" z serii Wielkiej Interny?

Odpowiedź: Jest gotowa do druku, więc pewnie w pierwszej połowie 2015 r.

Prof. Władysław Sułowicz

1. Jak w badaniach randomizowanych dobierano grupę kontrolną do grupy dawców (ocena follow up) po oddaniu nerki. Jak później należy oceniać funkcję wydalniczą nerek – czy można dokonać porównania dawców z jedną nerką z osobami z dwoma nerkami?

Odpowiedź: Odpowiadając na zadane pytanie pragnę podkreślić, że nie znam randomizowanego badania w którym porównywano by dawców nerki z grupą kontrolną. W dostępnym piśmiennictwie (badania bez randomizacji) dawców porównywano z ogólną populacją (Muzaale AD i wsp. JAMA 2014) lub wyselekcjonowana populacją po wykluczeniu osób z przeciwskazaniami do donacji (Segov DL i wsp. JAMA 2010, Myoen G i wsp. Kidney Int. 2014). Funkcję wydalniczą nerek w dostępnych badaniach oceniano w oparciu o stężenie kreatyniny w surowicy i/lub eGFR. Wiele badań wskazuje, że porównanie dawców z jedną nerką z osobami z dwoma nerkami jest możliwe.

Prof. Wojciech Witkiewicz

1. Śmiertelność pacjentów w ciągu 12 miesięcy od implantacji cewnika dializacyjnego wynosi (dane z wykładu) 25%. Proszę o porównanie do śmiertelności pacjentów w pierwszym roku hemodializ (ogółem) oraz do pacjentów w pierwszym roku hemodializ przy użyciu przetoki tętniczo-żylnej.

Odpowiedź: 26% pacjentów rozpoczynających hemodializę przy użyciu cewnika dializacyjnego umiera w ciągu 12 miesięcy w porównaniu z 11% śmiertelnością pacjentów dializowanych za pomocą przetoki z naczyń własnych oraz 16% śmiertelnością pacjentów dializowanych za pomocą przetoki z protezy naczyniowej. Śmiertelność w ciągu pierwszych 3 miesięcy wśród pacjentów rozpoczynających dializy na cewniku wynosi 9,7% w porównaniu z 3,1% przy użyciu przetoki z naczyń własnych oraz 4,8% przy użyciu przetoki z protezy naczyniowej. Piśmiennictwo: Vascular Access Morbidity and Mortality: Trends of the Last Decade; Charmaine E. Lok and Robert Foley; Clinical Journal of the American Society of Nephrology 8: 1213-1219, July, 2013

Prof. Andrzej Oko

1. Leczę rodzinę chorych z FSGS – ojciec, córka, ciotka. Córka ma białkomocz, ojciec i ciotka schyłkową niewydolność nerek. Gdzie można zrobić badania genetyczne? Jaka jest cena Abataceptu, czy musi być udowodniona mutacja, aby podjąć takie leczenie?

Odpowiedź: W celu ewentualnej kwalifikacji do leczenia abatacepten pierwotnego FSGS nie jest konieczne poszukiwanie mutacji, lecz wykazanie ekspresji cząsteczki B7-1 w kłebuszkach ze skrawków biopsyjnych.

2. Takie badanie jest możliwe teoretycznie do wykonania w Polsce pod warunkiem posiadania odpowiednich przeciwciał (pani doc. Perkowska-Ptasińska ?)

3. Jeśli nie można tego badania w Polsce wykonać, to należałoby skontaktować się z panem dr Peterem Mundel, współautorem pracy (NEJM 2013; 369: 2416) adres: Division of Nephrology, Massachusetts General Hospital, 149 13St. , Charleston, MA 02129, e-mail mundel.peter@mgh.harvard.edu. Może będzie zainteresowany wzbogaceniem swojego materiału

Prof. Andrzej Januszewicz

1. Jak prowadzić leczenie osoby z rozpoznanym pierwotnym hiperaldosteronizmem i niewydolnością nerek (przewlekła choroba nerek w stadium 4, kreatynina w surowicy 2 mg/dl)?

Odpowiedź: Odpowiedź na to pytanie jest bardzo trudna i niejednoznaczna - wymaga przed wszystkim zastanowienia się, czy wogóle możliwe jest wiarygodne rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu [PA] u chorego z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4. W tym względzie konieczne jest uwzględnienie szeregu czynników, a zwłaszcza zachowania się stężenia potasu, aldosteronu i reniny w surowicy u chorego z chorobą nerek w stadium 4. Do rozważenia pozostaje dodatkowo, czy u chorego współistnieje nadciśnienie tętnicze, czy też wartości ciśnienia są prawidłowe.
Dlatego zatem odpowiedź na pytanie skupiać się będzie na rozpoznaniu PA i należy w tym względzie rozważyć następujące sytuacje:
1. Ogólnie należy przyjąć, że stężenie potasu w surowicy w tak zaawansowanym stadium niewydolności nerek nie jest pomocne w schemacie diagnostycznym PA z wyjątkiem sytuacji, gdy jest obniżone < 3,5 mmol/l. Jednak większość chorych w stadium 4 manifestuje hiperkalemię co przy tak znacząco obniżonym GFR może "maskować" hipokalemię wskazującą na PA. Należy zatem pamiętać, że w tym przypadkach hiperkalemia lub normokalemia nie wyklucza możliwości PA.
2. Poziom reniny pozostaje zazwyczaj obniżony w wyniku:
a. zmian w aparacie przykłębuszkowym w przebiegu przewlekłej choroby nerek [które również zależą od jej podłoża]
b. przeciążenia objętościowego [również zależnego od podaży płynów i sodu]
3. Ponieważ kierunek zmian w stężeniu aldosteronu pozostaje zależny od stężenia potasu i reniny - w związku z tym chory z przewlekłą chorobą nerek bez PA może charakteryzować się niskim stężeniem reniny i w przypadku normokalemii można oczekiwać stężenia aldosteronu pozostającego w granicach normy lub obniżonego. Natomiast w przypadku hyperkalemii można spodziewać się podwyższonego stężenia aldosteronu w surowicy.
4. W związku z tym, wskaźnik aldosteronowo-reninowy może pozostawać w granicach normy lub być fałszywie dodatni u chorych z przewlekłą chorobą nerek bez PA
5. Odwrotnie, jeśli chory z przewlekłą chorobą nerek charakteryzuje się obniżonym lub prawidłowym stężeniem potasu, niskim stężeniem reniny i wyrażnie podwyższonym stężeniem aldosteronu w surowicy, można rozważyć diagnostykę w kierunku PA i wykonanie badań obrazowych z racji wyrażnie podwyższonego wskaźnika aldosteronowo-reninowego.
Decyzja jest jednak trudniejsza, gdy chory charakteryzuje się obniżonym lub prawidłowym stężeniem potasu, niskim stężeniem reniny i prawidłowym stężeniem aldosteronu - w tej sytuacji jeśli wskaźnik aldosteronowo-reninowy jest podwyższony, celowe jest wykonanie diagnostyki obrazowej, jeśli natomiast pozostaje w granicach normy - nie jest uzasadnione wykonanie diagnostyki.
Ponadto, sama decyzja o wyborze metody obrazowania [TK vs MR] jest też trudna ze względu na niewydolność nerek [stadium 4] i jeśli w ogóle - wskazuje raczej na wykorzystanie rezonansu magnetycznego, który jako badanie diagnostyczne nie jest wykonywany w stadium 4 [ewentualnie MR bez gadoliny z tzw. przesunięciem chemicznym]. W tej grupie chorych nie zaleca się też wykonania cewnikowania żył nadnerczowych.

2. Co jest ważniejsze w ustaleniu docelowej wartości ciśnienia tętniczego - wiek czy przewlekła choroba nerek, np. jakie powinno być docelowe ciśnienie u osoby l. 85 z przewlekłą choroba nerek?

Odpowiedź: Wydaje się, że w ustaleniu docelowej wartości ciśnienia tętniczego należy uwzględnić zarówno wiek, jak i współistnienie czy rozwój przewlekłej choroby nerek - obydwa elementy można uwzględnić między innymi w najnowszym badaniu znanym pod akronimem SPRINT.
Odpowiadając jednak na konkretne pytanie dotyczące osoby w wieku 85 lat, należy wziąć pod uwagę wiek z racji istniejących dowodów klinicznych. Jedynym bowiem jak dotąd badaniem przeprowadzonym w wieku bardzo podeszłym [do tej kategorii należy nasz chory] jest badanie HYVET opublikowane na łamach New England Journal of Medicine w 2008 roku. Wyniki badania wskazują między innymi, że w toku leczenia nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym docelowa wartość ciśnienia powinna mieścić się w przedziale 150-140 mmHg. Należy jednak zaznaczyć, że badanie HYVET nie dostarcza informacji odnośnie współistniejącej niewydolności nerek i wartości docelowych w tej podgrupie chorych w wieku bardzo podeszłym. W trwającym 2 lata badaniu średnie stężenie kreatyniny w grupie leczonej aktywnie i placebo wynosiło odpowiednio 83,6 i 83,5 umol/l, niewydolność nerek nie była umieszczona w charakterystyce wyjściowej chorych, a rozwój niewydolności nerek nie był uwzględniony zarówno w głównym i drugorzędowym punktach końcowych. Dlatego zatem dla wieku bardzo podeszłego w toku leczenia nadciśnienia tętniczego nie dysponujemy jednoznacznie możliwością wskazania wartości docelowej ciśnienia w przypadku współistnienia niewydolności nerek.

Prof. Zbigniew Kalarus

1. Rola i miejsce heparyny w profilaktyce migotania przedsionków u pacjentów z przewlekłą choroba nerek i u chorych dializowanych jako alternatywa doustnych leków przeciwzakrzepowych

Należy jednoznacznie wskazać, że stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej w tej populacji chorych to przede wszystkim antagoniści vit. K. Heparyny, zarówno niefrakcjonowane, jak i drobnocząsteczkowe, mogą być jedynie alternatywą w krótkim okresie czasu, kilka dni. Należy bowiem pamiętać o trudnościach "technicznych" w jej podawaniu przewlekłym. Praktycznie niemożliwe jest ich stosowanie długoterminowe.
Ocena i schemat postępowania w tej populacji dobrze ilustruje załączony schemat. Sposób postępowania p/zakrzepowego powinien być oparty o ocenę ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (skala CHADS-VASC) i krwotocznych (skala Has-bled). W tej populacji chorych (szczególnie w przypadkach wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych, Has-bled 3 i więcej) rozważałbym raczej terapię anty-agregacyjną, np. z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego.


2. Czy dopuszczalne jest leczenie przeciwkrzepliwe w migotaniu przedsionków u dializowanych w formie: VKA w dni bez dializ, HNF podczas dializy?

Zmiana VKA na HNF wymaga minimum 2 dni, to okres konieczny do wygaśnięcia działania VKA. HNF może być włączona przy wartościach INR poniżej 2,0. Publikowane dane z zakresu zabiegów sercowo-naczyniowych wskazują jednoznacznie, ż wszystkie formy terapii pomostowej, czyli zmiany leków p-krzepliwych wiążą się z zwiększonym ryzykiem powikłań zarówno zatorowych, jak i krwotocznych. Aktualnie zaleca się wykonywanie zabiegów takich jak np. ablacja migotania przedsionków w ciągłej terapii VKA, bez okresu terapii pomostowej. Proponuję również unikania zmian leków p/krzepliwych u chorych dializowanych.

3. Czy u osób z przewlekłą chorobą nerek i eGFR <30 i migotaniem przedsionków (prewencja pierwotna) nie podawać VKA a podawać tylko ASA?

Decyzja o rodzaju terapii w ramach prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych powinna być oparta o ocenę ryzyka powikłań zatorowych i ryzyka powikłań krwotocznych. Preferowaną formą terapii u chorych z upośledzoną funkcją nerek, w szczególności u chorych dializowanych są VKA. Jedynie u chorych z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych dopuszczalna jest terapia ASA. Należy podkreślić, że sam fakt upośledzonej funkcji nerek, definiowanej jako eGFR <30 nie może dyskwalifikować chorych z stosowania VKA.

4. Czy tak samo postępować u osób z >3 pkt. W skali HAS-BLED?

Wysokie ryzyko krwawień tak definiowane - HAS-BED 3 i więcej nie jest przeciwwskazaniem do terapii p/krzepliwej z zastosowaniem VKA. Ryzyko to nakazuje nam zwiększenie nadzoru nad chorymi poprzez np. częstsze monitorowanie INR, zalecane INR u takich chorych to 2.-2.5.

5. A jak postępować w prewencji wtórnej (po udarze) u osób z migotaniem przedsionków i a) – przewlekłą choroba nerek eGFR<30, b) – dializowanych

Przebyty udar mózgu lub TIA to jeden z silniejszych czynników ryzyka ponownego udaru (w skali CHADS-VASC – 2 punkty). Wśród chorych z eGFR<30 bezwzględnie terapia p/krzepliwa - VKA lub NOAC. U chorych dializowanych w przypadkach wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych alternatywą może być ASA.

6. Na wykładzie padło stwierdzenie, że na częstość udaru mózgu u osób dializowanych nie ma wpływu migotanie przedsionków oraz leczenie przeciwzakrzepowe. Jak to wygląda w zatorowości obwodowej u osób dializowanych z migotaniem przedsionków?

U chorych dializowanych ryzyko powikłań krwotocznych, w tym udaru krwotocznego mózgu, jest istotnie zwiększone i może niwelować potencjalne korzyści z profilaktyki udaru niedokrwiennego. Dane publikowane co do zatorowości obwodowej w tej populacji są bardzo ograniczone. W całej populacji chorych z AF ryzyko udaru mózgu jest kilkakrotnie wyższe w porównaniu do ryzyka zatorowości obwodowej. Profilaktyka p/krzepliwa to profilaktyka nie tylko udaru niedokrwiennego mózgu ale również zatorowości obwodowej. Wytyczne towarzystw kardiologicznych nie rozdzielają tych zagadnień.

7. Jak leczyć zatorowość obwodową i płucną u osób dializowanych i u chorych z eGFR <30. Czy stosować HDG lub VKA w dawkach zredukowanych do stopnia niewydolności nerek i jak to połączyć z dializami?

Terapia VKA prowadzona jest na podstawie INR, bez względu na funkcję nerek (zalecane wartości 2.0-3.0, dla chorych wysokiego ryzyka krwawień 2.0-2.5) Heparyny drobnocząsteczkowe (enoxaparyna) u chorych z obniżoną filtracją kłębkową poniżej 15 wymaga redukcji dawki, dawka maksymalna dla tych chorych to 2 x 40 mg.

8. Czy stosowanie rt-PA w świeżym udarze mózgu u chorych z eGFR<30 jest przeciwwskazane?

Upośledzona funkcja nerek nie stanowi bezwzględnego p/wskazania do stosowania TPA, lek ten metabolizowany jest w wątrobie. Głównym ograniczenie tej terapii jest czas od wystąpienia udaru.

Prof. Janusz Gumprecht

Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii SUM w Katowicach

Cukrzyca, pomimo prowadzonych na coraz szerszą skalę działań prewencyjnych, pozostaje schorzeniem stanowiącym istotny problem społeczny, który nabiera rosnącego znaczenia zarówno z klinicznego, jak i epidemiologicznego punktu widzenia a dążenie do indywidualnie określonego celu terapeutycznego, poza normalizacją podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego oraz współistniejących zaburzeń gospodarki lipidowej oraz masy ciała ma kluczowe znaczenie w terapii.

Pierwszym etapem leczenia cukrzycy powinna być monoterapia, która obejmuje modyfikację stylu życia w połączeniu z metfominą. W przypadku nietolerancji metforminy, nasilonych działań niepożądanych lub przeciwskazań do jej stosowania możliwe jest stosowanie pochodnych sulfonylomocznika lub inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) lub inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGTL2) lub agonisty receptorów gamma aktywowanych przez proliferatory peroksysomów (PPAR-γ). Z punktu widzenia pacjenta optymalna terapia cukrzycy powinna opierać się na prostym schemacie, lekach skutecznych i bezpiecznych oraz pozbawionych działań niepożądanych.

Szczególnie interesującym w tym ujęciu, obok terapii inkretynowej, wydaje się być zastosowanie inhibitora SGLT2 ponieważ leki te, wpływając na zmniejszenie reabsorbcji zwrotnej glukozy w nerkach i zwiększając tym samym jej wydalanie z moczem, działają w sposób niezależny od insuliny, zarówno pod względem jej wydzielania jak i samego działania. Tym samym stopień nasilenia współistniejącej insulinooporności i/lub związana z progresywnym charakterem choroby postępująca dysfunkcja komórek β wysp trzustki nie wpływają na efektywność terapii co daje możliwość dodatkowego, korzystnego i długotrwałego wpływu inhibitorów SGLT2 na wyrównanie glikemii, niezależnie od stadium zaawansowania historii naturalnej cukrzycy typu 2, w którym znajduje się pacjent. Leki te poprawiają wyrównanie metaboliczne cukrzycy w sposób zależny od dawki, przejawiające się obniżeniem wartości HbA1c, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej. Szczególnie godnym podkreślenia jest ponadto fakt możliwości uzyskiwania powyższego efektu bez wzrostu ryzyka wystąpienia epizodów hipoglikemii, w połączeniu z jednoczesnym spadkiem masy ciała oraz korzystnym wpływem na wartości ciśnienia tętniczego. Obserwowane w dotychczasowych badaniach działania niepożądane, powiązane z mechanizmem działania tej klasy leków, a obejmujące głównie wzrost ryzyka infekcji dróg moczowo-płciowych, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia i szczególnie w populacji kobiet, wymagają dalszych badań. Co ważne, ich nasilenie w zdecydowanej większości przypadków jest łagodne lub co najwyżej umiarkowane, łatwo poddaje się standardowemu leczeniu, wyjątkowo tylko będąc przyczyną dyskontynuacji leczenia a zatem w chwili obecnej nie wydają się ograniczać możliwości stosowania inhibitorów SGLT2 jako nowej, obiecującej terapii cukrzycy typu 2 jednak w przypadku współistniejącej kamicy odlewowej i zakażenia dróg moczowych, najczęściej o charakterze nawrotowym, nie powinny być stosowane.

Kluczowym czynnikiem prowadzącym do wystąpienia i następowej progresji powikłań naczyniowych, w tym cukrzycowej choroby nerek, poza wpływem szeroko rozumianych czynników środowiskowych oraz predyspozycją genetyczną, pozostaje w dalszym ciągu przewlekła hiperglikemia. Pomimo intensyfikacji terapii, większość pacjentów chorujących na cukrzycę prezentuje niestety złe wyrównanie metaboliczne. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych leków przeciwhiperglikemicznych, jak najbardziej zbliżonych swym działaniem do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Należy jednak pamiętać, że upośledzenie czynności nerek ogranicza, ze względu na istniejące przeciwwskazania, możliwości terapeutyczne zarówno w odniesieniu do szeregu leków przeciwhiperglikemicznych jak i wielu innych leków stosowanych w terapii wielokierunkowej cukrzycy oraz schorzeń z nią współistniejących. W efekcie cukrzycowa choroba nerek pozostaje nie tylko problemem medycznym ale także społecznym i ekonomicznym. Powyższe ograniczenia dotyczą również inhibitorów SGLT2, których nie należy stosować u pacjentów z krańcową niewydolnością nerek ani u pacjentów dializowanych, niezależnie od wielkości diurezy resztkowej, gdyż nie oczekuje się by były skuteczne w tych populacjach.

nefrologia Katowice 2015, postępy w nefrologii 2015, 15. Seminarium aktualizacja: 2016-02-04