Pytanie 1. Jakie są najlepsze opcje terapeutyczne w leczeniu izolowanego nadciśnienia rozkurczowego?
Odpowiedź: Nie jestem pewien do końca, czy pytanie dotyczy izolowanego nadciśnienia skurczowego czy też izolowanego nadciśnienia rozkurczowego, jak ujęte jest w pytaniu. Wątpliwość wynika z różnej natury obydwu postaci nadciśnienia tętniczego i na ogół nie wyróżnia się "izolowanego nadciśnienia rozkurczowego", jako że podwyższenie ciśnienia rozkurczowego (nawet przy prawidłowych wartościach ciśnienia skurczowego) mieści się w definicji i podziale na 3 stopnie "typowego" nadciśnienia, a leczenie nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad.
Natomiast izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze (ISNT) - bardzo częste, zwłaszcza w wieku podeszłym, wynika najczęściej ze wzrostu sztywności aorty, stosunkowo trudno poddaje się leczeniu i może przebiegać z prawidłowym lub wręcz niższym ciśnieniem rozkurczowym. Należy też zaznaczyć, że istnieją odrębności w terapii ISNT, gdzie zgodnie z wytycznymi ESH/ESC (2013) oraz PTNT (2015) preferuje się antagonistów wapnia lub diuretyki lub skojarzenie obydwu klas leków. Można zastosować preparat złożony (skuteczność wykazana w badaniu EFFICIENT), składający się z antagonisty wapnia (amlodypiny) i diuretyku tiazydopodobnego (indapamidu).
Pytanie 2. Jaka jest najlepsza opcja terapeutyczna w zakresie dodania czwartego leku przeciwnadciśnieniowego przy nieskuteczności terapii?
Odpowiedź: Zgodnie z przeprowadzonymi badaniami klinicznymi (zwłaszcza PATHWAY II) oraz ich metaanalizami rekomendowaną (m.in. wytyczne PTNT 2015) opcją jest dołączenie jako leku 4-ego wyboru antagonisty receptora aldosteronu - spironolaktonu w zakresie dawek 25-50 mg (u chorych z zachowaną funkcją nerek i pod kontrolą stężenia potasu i parametrów wydolności nerek). Dotyczy to sytuacji opornego nadciśnienia tętniczego, gdy nie udaje się uzyskać docelowej wartości RR przy stosowaniu optymalnego połączenia 3 leków hipotensyjnych (UK lub sartan + antagonista wapnia + diuretyk) w optymalnych dawkach. Należy zaznaczyć, że większość badań w opornym nadciśnieniu tętniczym dotyczyła spironolaktonu, natomiast eplerenon nie wskazania rejestracyjnego do stosowania w krajach UE w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Pytanie 1. Czy intensyfikować leczenie immunosupresyjne MMF i GKS? Chora 4 lata po transplantacji nerki. Przyczyna schyłkowej niewydolności nerek własnych - nefropatia toczniowa (przy rozpoznaniu dominowały objawy nerkowe, skąpe objawy pozanerkowe). Aktualny problem: stopniowe pogarszanie się czynności przeszczepu nerkowego. W biopsji nerki przeszczepionej brak cech odrzucania i nefropatii toczniowej, stabilna leukopenia, ale narastająca aktywność p-ciał: anty dsDNA, ANA, obniżenie C3 i C4 dopełniacza. W ostatnim półroczu objawy ze strony układu oddechowego - być może w związku z przewlekłym zapaleniem zatok. CMV DNA i EBV DNA ujemne. Chora przewlekle stosuje: MMF 2x250 mg + Takrolimus i prednison 5 mg. Echokardiografia i rtg klatki piersiowej bez zmian. Obserwować, czy intensyfikować leczenie?
Odpowiedź: Brak informacji co do:
1. Aktualnego eGFR
2. Bardzo istotne czy chora miała cechy zespołu antyfosfolipidowego; w takich sytuacjach częściej szybko w TZN dochodzi do spadku filtracji kłębuszkowej
3. Jaka jest aktualna liczba płytek i leukocytów
Zalecenia: Proponuję uzupełnienie diagnozy o oznaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych, a w szczególności LAC - antykoagulanta toczniowego. Gdyby był obecny w zahamowaniu progresji nefropatii może pomóc dołączenie antykoagulacji.
Wskazane byłoby oznaczenie stężenia MMF - jest przy tych samych dawkach duża zmienność osobnicza stężeń i zależnie od stężenia uzupełnić dawkę leku.
Wskazane jest dołączenie hydroksychlorochiny (zwiększa stężenie MMF, działa immunomodulująco, zmniejsza ryzyko nawrotu nefropatii).
Przy obniżającym się (w czasie) stężeniu C3 i wyraźnym wzroście anty ds. DNA można ewentualnie rozważyć (przejściowe zanim zacznie działać hydroksychlorochina) zwiększenie glikokortykoidów do 30 mg - tydzień; 25 mg następny; 20 następny i potem sukcesywnie zmniejszana dawka do 5 mg.
Pytanie 1. Pacjent w stadium 3 PChN leczony alfadiolem 0,25 1x dziennie z powodu PTH 60-85 pg/ml. Stężenie Ca i P w surowicy w normie, wit D - 11. Aktualne wyniki PTH - 60-65 (stężenie Ca i P w surowicy w normie), wit D 26. Czy dalej leczyć chorego wit. D, czy odstawić lek?
Odpowiedź: Chory jest we wczesnym okresie PChN, PTH jest prawidłowe. Nie ma wskazań do leczenia alfadiolem. W celu uzupełnienia niedoboru witaminy D, chory powinien otrzymywać natywną witaminę D.
Pytanie: Czy przewlekłe stosowanie małej dawki sterydów (5 mg prednisonu) ze wskazań nefrologicznych oraz małej dawki ASA ze wskazań kardiologicznych jest wystarczającym powodem przewlekłego stosowania IPP?
Odpowiedź: Izolowana terapia zarówno prednisonem w dawce 5 mg/dobę (ze wskazań nefrologicznych), jak i małą dawką ASA (ze wskazań kardiologicznych), nie jest wskazaniem do przewlekłego stosowania IPP. Jednak skojarzenie tych dwóch preparatów (zgodnie z wytycznymi poniżej) stwarza konieczność profilaktyki choroby wrzodowej przewodu pokarmowego szczególnie u osób starszych (są to wówczas dwa dodatkowe czynniki ryzyka). Brak jest jednak precyzyjnego określenia dawek stwarzających potencjalne zagrożenie - stąd każdą dawkę należy traktować w kategoriach umiarkowanego ryzyka.
Ocena ryzyka choroby wrzodowej po NLPZ
WYSOKIE
- wywiad powikłanej choroby wrzodowej (OR 13.5)
- 2 czynniki ryzyka
UMIARKOWANE
- starszy wiek >60 (OR 3); >70 (OR 5)
- NLPS (dawki?)
- wywiad niepowikłanej choroby wrzodowej
- ASA, steroidy (OR 2), VKA (OR 6), SSRI (OR 4.8)
- wywiad choroby sercowo naczyniowej (OR 1.8)
NISKIE = bez czynników ryzyka
Pytanie: Jakie są różnice w płodności u dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych? Różnice w stężeniu AMH w HD i DO.
Odpowiedź: Jak dotąd nie przeprowadzono porównujących zaburzenia płodności u kobiet poddanych hemodializoterapii i dializie otrzewnowej. Nie przeprowadzono również badań nad stężeniem AMH w surowicy u chorych poddawanych dializoterapii otrzewnowej.